• La medicación es el problema mas común en la lactancia.
• El 90% de madres lactantes toman medicamentos, con una media de 2 a 3 por mujer.
• Es igualmente inapropiado suspender la lactancia materna cuando no es médicamente necesario, como lo es continuar amamantando mientras se toman medicamentos contraindicados. Ruth Lawrence, MD
• «Todavía hoy, con todos los conocimientos disponibles, aparecen profesionales de la salud que piden a la madre suspender la lactancia materna por un medicamento compatible. Es un deber hacer un repaso de la literatura y no abstenerse a la información que trae el producto. Descontinuar la lactancia es a menudo la decisión equivocada y muchas madres podrían continuar amamantando y tomar el medicamento sin ningún riesgo para su bebé«. Thomas Hale, RPh, PhD.
• Consultar con un profesional de la salud antes de consumir cualquier medicamento.
• La mayoría de los medicamentos que usa la madre son seguros para el bebé.  Excepciones incluyen drogas antineoplásicas, algunos radiofármacos y drogas.
• Los peligros de las leches artificiales (fórmulas) son conocidos y documentados.
• El efecto de un medicamento en el bebé que está mamando depende de muchas variables, incluyendo la edad y el tamaño del bebé, la frecuencia de la lactancia, la dosis del medicamento, el momento de la dosis, cuando se toma el medicamento, la vida media del medicamento, su tamaño molecular, su ph, cómo se metaboliza, y cómo se administra el medicamento.
• Hay listas y libros sobre medicamentos y sus efectos en el bebé amamantado. Puede compartir información escrita con el médico; puede obtener una segunda opinión médica si no está satisfecha con la información y las recomendaciones de su médico
• Contraindicaciones para la lactancia: todas las siguientes condiciones
  Tuberculosis activa y sin tratar; la leche está ok
  Si las lesiones de varicela están activas para el parto, hay que separar la mamá y el bebé hasta que las lesiones tengan postillas. La leche está Ok
  Quimioterapia contra el cáncer
  Madre VIH positiva si no está bajo tratamiento antiretroviral
  Abuso de drogas
  Algunos medicamentos
  Psicosis, eclampsia, shock
• Si un medicamento está contraindicado para la madre que lacta, probablemente existe otro medicamento de menos riesgo.
• Casi todos los fármacos advierten contra el uso del producto para mujeres que lactan, lo cual a menudo es incorrecto.
• Hay fármacos que pueden ser seguros durante el embarazo y no durante la lactancia y viceversa.
• ¿Es un riesgo la sensibilización, incluso en las pequeñas dosis de un medicamento que pasa a la leche? Esta pregunta surge con mayor frecuencia con los antibióticos y la penicilina.  Los bebés corren el riesgo de desarrollar cepas resistentes de bacterias en sus sistemas por pequeñas cantidades de antibióticos en su alimentación. Esto también es de preocupación para las industrias lácteas y cárnicas así como para los humanos que consumen los productos alimenticios  con antibiótico debido a su administración al ganado.
• Evitar medicamentos que puedan afectar la producción de leche como por ejemplo los estrógenos.
• Algunos procedimientos pueden esperar como es por ejemplo un procedimiento electivo.
• Es preferible un medicamento que tiene datos publicados y con más tiempo demostrando su seguridad y no los que están en el mercado con un uso reciente.
• Los medicamentos se unen mas a las proteínas plasmáticas que a las proteínas de la leche.
• Los medicamentos pueden ingresar a la leche a través de espacios entre las células alveolares mamarias.
• Los medicamentos abandonan las células alveolares mamarias apicalmente por difusión o transporte activo.
• Algunas veces se puede resolver con una dosis reducida o aplicación local.
• Hay veces que se puede resolver sin usar fármacos, por ejemplo
  • analgésico: técnicas de relajación, masaje, baño tibio
  • gripe, tos, alergia: gotas salinas, vapor frio o caliente
  • asma: evitar la causa
  • antiácidos: comer pequeñas porciones, dormir con almohada, evitar doblar el cuerpo hacia abajo, evitar alimentos que producen gases
  • laxantes: cereales con mucha fibra, ciruelas, líquidos calientes con el desayuno, más agua durante el día
  • diarrea: suspender sólidos por 12 a 24 horas, aumentar líquidos, ingerir tostadas, galletas de soda.

Cuestionamientos en la ruta de un medicamento

• ¿Se absorbe en la sangre materna?
• Si se absorbe, ¿llega a la glándula mamaria atravesando la célula alveolar para entrar a la leche?
• Si entra a la leche, ¿permanece ahí?
• Si se queda en la leche y el bebé la ingiere, ¿sobrevive en el intestino del bebé?,  ¿Resiste las enzimas y ácidos presentes en el estómago del bebé. Ejemplo son los Aminoglucósidos, omeprazol, heparina o insulina.
• Si no se elimina en el metabolismo del bebé, ¿se absorbe en sangre del bebé? Muchos medicamentos son rápidamente recogidos en el hígado. Una vez en el hígado, son metabolizados o almacenados, pero no llegan al plasma.
• Si la absorbe, ¿tiene algún efecto en el bebé?
  • Hay más efecto de un medicamento en el bebé si:
    Relación leche-plasma > 1.0
    La vida media del medicamento es larga
    Enlace proteico es bajo
    Peso molecular es bajo
    Solubilidad en lípidos es alta
    No ionizado
    pH alto (alcalino)
    No se destruye en el intestino
• Si tiene un el efecto en el bebé, ¿es mayor que el riesgo de sustitutos de la leche materna o el destete?

Otras consideraciones

I. Fármacos

A. Vía de administración
1. Oral: 0-100%; se absorbe lentamente, menos probable en la leche;  depende de si la medicación se toma entre comidas o durante las mismas.
2. Intravenoso (IV): 100%, alcanzan un pico alto rápidamente y disminuyen bruscamente, lo que hace que sea más factible evitar los niveles plasmáticos máximos.
3. Intramuscular (IM): 90%, menos rápido que IV, sigue una curva similar pero menos pronunciada.
4. Transdérmica: 50-60%; Los parches TDDS administran el medicamento a una velocidad constante de forma continua.
5. Subcutáneo: 30% o más.
6. Vaginal: 30% o menos.
7. Los pulmones (inhalantes).
8. Tópico: 5% o menos.

B. Tasa de absorción

• Dependiendo de la curva de absorción y eliminación del fármaco del plasma, el área debajo de la curva varía. Las dosis únicas son cálculos simples de área bajo la curva, pero los cálculos para dosis múltiples o uso crónico varían con el estado estable del medicamento en el cuerpo.
• Es importante conocer en qué momento el medicamento está en su pico y no amamantar en ese momento, usualmente entre 1 y 3 horas después de tomarlo oralmente.
• Tomar el medicamento justo antes del periodo de sueño más largo del bebé.
• En las primeras 72 horas posparto los medicamentos pueden pasar a través de las células alveolares, ya que esos primeros días hay espacios grandes entre las células alveolares. Esos espacios permiten el paso de medicamentos, inmunoglobulinas, células vivas  (linfocitos, leucocitos, macrófagos) y otras proteínas.
• Hacia el final de la primera semana, las células alveolares se expanden bajo la influencia de la prolactina y se reduce la entrada transcelular de la mayoría de medicamentos, proteínas y otras sustancias hacia el compartimiento de leche.  Sin embargo, la dosis que pasa es aún baja, ya que el volumen total de leche en esos días es de unos 30-100 mL.
• Un método para evaluar el riesgo es determinar la dosis relativa infantil. Se calcula dividiendo la dosis infantil vía leche (mg/kg/día) / la dosis materna en mg/kg/día. Si da menor al 10% es usualmente seguro. Para la mayoría de medicamentos el resultado es menos del 1%  y los niveles en la leche son independientes del volumen de leche.
• Si es un bebé prematuro o enfermo o con problema gastrointestinales o recién nacido puede tolerar menos la dosis materna, dependiendo de la cantidad de leche que toma. Si es poca cantidad de leche como los primeros días o durante el proceso de destete, la cantidad que pasa puede ser mínima y aún en condiciones inestables el bebé podría manejar ciertas dosis sin poner su salud en riesgo. Los niños mayores pueden metabolizar y eliminar mejor los medicamentos.

C. Vida media T 1/2 o tiempo sérico máximo

La cantidad de tiempo que se tarda en eliminar el 50% de un fármaco. La mayor parte del fármaco se elimina en 5 vidas medias

D. Constante de disociación (pKa)
Las sulfonamidas demuestran el efecto del pKa en la concentración del fármaco que llega a la leche. La sulfacetamida, con un bajo pKa (5.4), tiene una baja relación leche/plasma (0.08), mientras que la sulfanilamida tiene un pKa de 10.4 y una relación leche/plasma de 1.00

E. Volumen de distribución

II Tamaño/peso molecular

Los poros membranosos llenos de agua permiten el movimiento de moléculas de menos de 500 mol de peso. Debido a una acción similar a la limitación del transporte de ciertos productos químicos de gran peso molecular a través de la placenta, tampoco se encuentran insulina y heparina en la leche humana, presumiblemente debido al tamaño de la molécula.

III. Grado de ionización

• Los medicamentos no ionizados atraviesan la membrana más fácilmente que los ionizados; pasan a través de la membrana por difusión. La difusión pasiva es el factor principal en el paso de un fármaco del plasma a la leche. Cuando tiene lugar una difusión simple/pasiva, la relación leche/plasma es 1.0.
• Cuando los medicamentos están parcialmente ionizados, la fracción no ionizada determina la concentración que cruza la membrana. Los medicamentos para los cuales la fracción no ionizada es poco liposoluble pasarán solo en grado limitado a la leche materna.
• El grado de ionización del fármaco cambia con el pH del plasma y la leche. Las bases débiles se ionizan más con la disminución del pH; así el componente ionizado aumentará en la leche. La concentración en plasma y leche para la fracción no ionizada será la misma, pero la cantidad total de fármaco en la leche será mayor que en plasma.

IV. pH del sustrato

• Plasma: 7.4 (alcalino)
• Leche: 6.8 a 7.3, promedio 7.0
• pH bajo (ácido) atrae pH alto (alcalino)
• Medicamentos alcalinos (pH más alto) se adhieren a la leche.
• Los medicamentos ácidos (pH bajo) resisten la transferencia a la leche.
• Dependiendo del pH y la constante de disociación del fármaco (pKa), muchos electrolitos débiles están más o menos ionizados en solución. El plasma sanguíneo y el líquido intersticial son alcalinos (pH 7.4). Los medicamentos que son ácidos se ionizan en mayor medida en una solución alcalina y se unen más a las proteínas. La cantidad de fármaco excretado del plasma a la leche depende del pH del compuesto. Por lo tanto, un compuesto ácido tiene una concentración más alta en plasma que en la leche. Por el contrario, los compuestos alcalinos están en niveles iguales o superiores en la leche que en el plasma.

V. Solubilidad
A. en agua
Los medicamentos solubles en agua de menos de 200 mol de peso pasan a través de poros membranosos llenos de agua. La barrera hidrofóbica inhibe la transferencia de fármacos e iones solubles en agua. Los materiales solubles en agua pasan a través de los poros en la membrana basal y los espacios paracelulares.

B. en lípidos

• Los lípidos atraen lípidos.
• El epitelio alveolar mamario representa una barrera lipídica con poros llenos de agua y es más permisible para los medicamentos durante la fase calostral de la secreción de leche (primera semana pos-parto).
• Las membranas celulares alveolares, el sistema nervioso central (SNC) y el  tejido cerebral son altamente lipídicos.
• Los medicamentos altamente solubles en lípidos se adhieren a la leche y pueden afectar el SNC materno e infantil. Estos incluyen analgésicos y anestesias que se usan en el parto así como medicamentos para afecciones mentales/psicológicas.
• Los medicamentos normalmente llegan a la leche pasivamente. Pasan del plasma materno a través de los capilares a los lactocitos que recubren los alveolos. Por lo general deben pasar las membranas lípidas de la célula alveolar para poder penetrar a la leche.
• Las moléculas grandes dependen de su solubilidad en lípidos e ionización para atravesar la membrana, porque pasan en una forma no ionizada soluble en lípidos. La relación leche/plasma (<1 significa que el fármaco no está concentrado en la leche materna) determina cuando existe equilibrio en la cantidad de fármaco no ionizado en la fase acuosa en ambos lados de la membrana. 1 molécula en leche / 10 moléculas en sangre = 0.1
• El epitelio alveolar de la mama es una barrera lipídica que es más permeable en los primeros días de lactancia, cuando se produce el calostro.  Los medicamentos no ionizados, que son solubles en lípidos, generalmente se disuelven y descienden en la fase lipídica de la membrana. La solubilidad está estrechamente relacionada con la forma en que el fármaco cruza las membranas. La membrana de las células epiteliales alveolares está compuesta de lipoproteínas, glicolípidos, fosfolípidos y lípidos libres.
• La baja solubilidad en lípidos de un compuesto no ionizado disminuirá su excreción en la leche.
• Un medicamento con alta solubilidad en lípidos tendrá curvas de eliminación paralelas en el plasma y la leche.

VI. Adherencia a la proteína

• Los medicamentos que ingresan a la circulación se unen a las proteínas o permanecen libres en la circulación. La mayoría de los medicamentos ingresan a las células alveolares mamarias en forma libre. (Lawrence)
• Los fármacos que se adhieren a la proteína materna (ideal >90%) alcanzan un nivel muy reducido en la leche ya que no pasan a los compartimientos de leche, como por ejemplo, warfarina.
• Para la mayoría de los medicamentos, se encontrará una mayor concentración en el plasma que en la leche. Solo la pequeña fracción libre del fármaco puede atravesar la membrana biológica.  La concentración de proteína de la leche es del 0.9% en la leche madura.
• Las uniones intercelulares están «abiertas» durante el parto a medida que se establece la lactancia y se «tensan» gradualmente en los próximos días. La cantidad de medicamento que pasa a la leche el día 1 es mayor que el día 3 o posterior. La composición de la leche cambia de calostro a leche madura, alterando la cantidad de proteína y grasa, lo que también podría influir en los niveles de medicamentos en la leche.
• Durante el período posparto temprano, durante 5 a 7 semanas, la fracción libre de algunos medicamentos aumenta y, por lo tanto, cruza más fácilmente a la leche (por ejemplo, salicilato, fenitoína, diazepam).

Puntos clínicos para recordar sobre la elección de medicamentos en madres lactantes (AAP): 

• La lactancia materna es importante e incluso la interrupción temporal puede afectar el suministro de leche. La información sobre medicamentos y lactancia está fácilmente disponible en línea a través de la base de datos de búsqueda de LactMed. El consejo para extraer y descartar la leche supone que la madre puede pagar o tiene un extractor de leche, que sabe cómo usarlo y que su bebé sabrá cómo tomar un biberón.
  La fórmula infantil puede no ser un sustituto aceptable, incluso por cortos períodos de tiempo.
• Un medicamento debe llegar al suero materno para penetrar en la leche. Usar la terapia tópica cuando sea posible ya que los niveles séricos generalmente son muy pequeños.
• La transferencia de medicamentos del suero materno a la leche depende de la biodisponibilidad oral y estabilidad de acidez en el bebé, la solubilidad en lípidos (mientras mas soluble mas hay en la leche), el peso molecular, la unión a proteínas (mientras mas se une hay menos en la leche) y la vida media. Elegir medicamentos con baja absorción oral, baja solubilidad en lípidos, gran peso molecular, alta unión a proteínas y una vida media corta.
• Los medicamentos que usamos para un bebé recién nacido son generalmente seguros de usar en una madre lactante.
• El riesgo de embarazo no es lo mismo que el riesgo de amamantar.
• Los agentes radiológicos, como los rayos X, y los agentes de contraste para MRI y CT tienen poca o ninguna disponibilidad oral y, por lo tanto, no requieren el cese de la lactancia materna.
• Se debe tener en cuenta la edad gestacional del bebé. Los medicamentos en los recién nacidos prematuros pueden ser diferentes a los de los recién nacidos a término. La edad cronológica del bebé también es importante. Por ejemplo, la cantidad de medicamento transferido a un niño de once meses puede ser muy diferente al transferido a un niño de dos meses simplemente por la cantidad de leche materna que consumiría cada grupo de edad.
• Ningún medicamento es seguro. «Compatible» es una palabra mejor ya que reconoce un equilibrio riesgo-beneficio. . . «Errar por el lado de la precaución» significaría preservar la relación de lactancia materna ya que muy pocos medicamentos son realmente incompatibles con la lactancia materna.

Sitio consulta medicamentos

Servicio de Pediatría Doctor Paricio Lactancia Materna, medicamentos, plantas, tóxicos y enfermedades 

Referencias

ABM Protocolo clínico  n.º 15: Analgesia y anestesia en la madre lactante. BREASTFEEDING MEDICINE Volumen 12, Número 9, 2017 © Mary Ann Liebert, 2017

ABM Protocolo clínico  n.º 21: Pautas para la lactancia y el consumo de sustancias o trastorno por consumo de sustancias,  MEDICINA DE LACTANCIA MATERNA Volumen 10, número 3,  Mary Ann Liebert, 2015

Protocolo clínico ABM n.º 23: Tratamiento no farmacológico del dolor relacionado con procedimientos en el lactante amamantado, revisado en 2016. BREASTFEEDING MEDICINE Volumen 11, Número 9, Mary Ann Liebert, Inc. 2016

Marín Gabriel, M.A.; Olza Fernández, I.; Donoso, E.; Gutiérrez Cruz, N.Litio y lactancia artificial… ¿o mejor lactancia materna? An Pediatr (Barc). 2011;75:67-8. – vol.75 núm 01

En inglés:

Sitios consulta medicamentos

Drugs and Lactation Database (LactMed)

Medications and Mothers’ Milk

TOXNET

Infant Risk Center from Texas Tech

Referencias

ABM Protocolo clínico #15 Analgesia and Anesthesia for the Breastfeeding Mother BREASTFEEDING MEDICINE Volume 12, Number 9, Mary Ann Liebert, Inc, 2017

ABM Clinical Protocol #18: Use of Antidepressants in Breastfeeding Mothers, BREASTFEEDING MEDICINE Volume 10, Number 6,  Mary Ann Liebert, 2015

ABM Clinical Protocol #21: Guidelines for Breastfeeding and Substance Use or Substance Use Disorder, BREASTFEEDING MEDICINE Volume 10, Number 3,  Mary Ann Liebert, 2015

American Academy of Pediatrics. “Inactive” Ingredients in Pharmaceutical Products: Update (Subject Review). Pediatrics February 1, 1997; 99(1):268-278.

​American Academy of Pediatrics. Medications and Breastfeeding: Tips for Giving Accurate Information to Mothers. Thomas J. 2020

American Academy of Pediatrics The Transfer of Drugs and Other Chemicals Into Human Milk Pediatrics Vol. 108 No. 3September 1, 2001 pp. 776 -789

Amir LH Medicines and breastfeeding: information is available on safe use Med J Aust 2007; 186 (11): 606

Amir LH Medicines for Breastfeeding Women: Risky Business?, pp. 129-141

Amir LH, Pirotta M, Raval M. Evidence based guidelines for the use of medicines Child development Volume 40, No.9, September 2011 Pages 684-690

Anderson PO, Pochop SL, Manoguerra AS. Adverse drug reactions in breastfed infants: less than imagined. Clin Pediatr (Phila). 2003 May;42(4):325-40.

Bennett

Berlin C. Update: Transfer of Drugs and Chemicals into Human Milk Breastfeeding Abstracts, August 2001, Volume 21, Number 1, pp. 3-4.

Birthsource Epidurals and Newborn Feeding, March 21, 2012

Briggs GG, Freeman RK, Yaffe SJ: Drugs in Pregnancy and Lactation: A Reference Guide to Fetal and Neonatal Risk Lippincott Williams & Wilkins; Ninth edition, March 29, 2011

Buckley S. All About Epidurals Nov 1998

Centers for Disease Control and Prevention Medication Use During Pregnancy and Breastfeeding 2011

Chaves R; Lamounier J Breastfeeding and maternal medications J. Pediatr. (Rio J.) vol.80 no.5 suppl. Porto Alegre Nov. 2004

Della-Giustina K, Chow G. Medications in pregnancy and lactation. Emerg Med Clin North Am. 2003 Aug;21(3):585-613.

Dharmananda S. On Taking Herbs while Breastfeeding August 2001

Gardiner S and Begg E. Drug Safety in Lactation.  May 2001; No.21:10-23.

Hale Publishing

Hale T Medications and mothers milk. Amarillo, TX: Hale Publishing, L.P.

Hale T Clinical therapy in breastfeeding patients. Amarillo, TX: Pharmasoft Publishing, 1999

Hale T Drug Therapy and Breastfeeding: Pharmacokinetics, Risk Factors, and Effects on Milk Production Neoreviews Vol. 5 No. 4 April 1, 2004

Jayawickrama H, Amir L, Pirotta M GPs’ decision-making when prescribing medicines for breastfeeding women: Content analysis of a survey BMC Research Notes Volume 3

Ilett KF, Kristensen JH, Wojnar-Horton RE, Begg EJ, Drug distribution in human milk  Australian Prescriber 1997;20(2);35-40.

Lactation Education Resources Information on Medication Use During Lactation 2009

Lawrence RA, Lawrence RM. Breastfeeding: A guide for the medical profession, 8 ed. Elsevier, 2016

Lawrence RA. A review of the medical benefits and contraindications to breastfeeding in the United States. (Maternal and Child Health Technical Information Bulletin). Arlington, V A: National Center for Education in V1atemal and Child Health, 1997

Mannel R, Martens P, Walker M Core Curriculum for Lactation Consultant Practice ILCA, 2nd ed 2007

Massachusetts Breastfeeding Coalition Medications and Breastfeeding

McDonald K, Amir L, Davey MA. Maternal bodies and medicines: a commentary on risk and decision-making of pregnant and breastfeeding women and health professionals BMC Public Health Volume 11 Suppl 5

Moretti M, Lee A, Ito S. Which drugs are contraindicated during breastfeeding? Practice guidelines Canadian Family Physician 2000;46:1754-7.

Motherisk Drugs in Pregnancy

Nathan M, Scholten R. The complete German Commission E monographs: therapeutic guide to herbal medicines. Ann Intern Med March 2, 1999 vol. 130 no. 5 459

Newman J Breastfeeding and Medications International Breastfeeding Centre 2009

Newman J You should continue breastfeeding (1) (Drugs and breastfeeding). January 2003

Nice FJ, Snyder JL, Kotansky BC. Breastfeeding and over-the-counter medications. J Hum Lact 2000; 16:319-331

O’Connor M. Breastfeeding Basics: Breast Milk and Drugs, 1998.

Perinatology Drugs in Pregnancy and Breastfeeding

Pilviniene R, Maciulaitis R, Jankūnas R, Milvidaite I, Markūniene E. Breastfeeding and medications Medicina (Kaunas). 2006;42(12):1035-45.

PubMed:  … and (breastfeeding or breast feeding or breast milk or lactation or colostrum or prolactin)  and medication not animal

Shaefer

Sears Do You Need The Drug?

Smith A. Drugs and Breastfeeding

Smith A. When a Nursing Mother Gets Sick

Spencer JP, Gonzalez LS, Barnhart DJ. Medications in the Breast-Feeding Mother Am Fam Physician. 2001 Jul 1;64(1):119-127.

Stultz EE, Stokes JL, Shaffer ML, Paul IM, Berlin CM. Extent of medication use in breastfeeding women Breastfeed Med. 2007 Sep;2(3):145-51.

Sturges P. Medications and Breastfeeding  LEAVEN, Vol. 33 No. 2, April – May 1997, pp. 39-41.

Texas Tech University Health Sciences Center

U.S. National Library of Medicine Drugs and Lactation Database (LactMed)

Wagner C, Cassady G, Windle M, Carter B. Human Milk and Lactation Medscape 2012

West Midlands and Trent Drug Information Services UK Drugs in Lactation Advisory Service

World Health Organization Breastfeeding and Maternal Medication Maternal, newborn, child and adolescent health, 2002.

Yount P Mother-2-Mother

Sitios en la web

Breastfeeding and Medication
Wendy’s Support on Breastfeeding and Medication

The Breastfeeding Network. Drugs Factsheets

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